É possível que você já tenha ouvido falar sobre o custeio de medicação feita pelo plano de saúde. Entenda em quais situações isso é possível.
Existem algumas regras sobre custeio de medicações que são garantidas pela ANS.
1- Rol da ANS
Os planos de saúde são obrigados a fornecer todos os procedimentos, exames e tratamentos presentes no Rol da ANS, que elenca uma lista com coberturas obrigatórias a serem suportadas pelo planos de saúde, na relação com os beneficiários.
2- Medicamento de uso hospitalar
A ANS obriga os planos de saúde a garantirem medicamentos de uso hospitalar aos beneficiários. Já, com relação à medicações de uso doméstico, via de regra, não encontram previsões em contrato.
3- Medicamentos quimioterápicos, antineoplásticos e adjuvantes orais e/ou venosos
Os planos de saúde, obrigatoriamente, devem fornecer medicações para tratamento oncológico, seja de uso domiciliar ou ambulatorial.
Embora algumas medicações e tratamentos não se enquadrem no Rol da ANS (sobretudo medicamentos de alto custo), diante do diagnóstico de doença grave, pelo entendimento majoritário dos Tribunais, o usuário do plano de saúde possui direito ao custeio por parte dos planos de saúde.
Fique atento aos 3 principais argumentos apresentados pelas operadoras de planos de saúde na negativa de fornecimento de medicação.
Negativa de cobertura de medicamento de alto custo
1- Medicamento não consta no Rol da ANS
Para negar o fornecimento, os planos alegam que são obrigados a fornecer apenas procedimentos contidos nessa lista. Porém, a inclusão de novas medicações e tratamentos no Rol da ANS, acontece apenas a cada 2 anos, ocasionando defasagem.
2-Medicamento de alto custo é off label
Quando a Anvisa aprova um medicamento, suas indicações passam a estar presente na bula. Contudo, o médico que acompanha os pacientes pode prescrever o mesmo fármaco para outros tratamentos que não constam originalmente na bula. Estes recebem a nomenclatura "medicamento off label". Nesses casos a operadora tende a recusar o fornecimento do medicamento, sob a alegação de que se trata de uma técnica experimental.
3- Medicamento é de uso domiciliar
Diversos tratamentos oncológicos demandam a necessidade de utilização de drogas quimioterápicas de uso oral, que podem ser administradas pelo paciente em seu domicílio, portanto, fora do ambiente hospitalar. Nessa situação, não são raras as vezes em que as operadoras alegam que o contrato se limita a medicações de uso hospitalar e, por consequência, negam o fornecimento.
O entendimento do judiciário sobre abusos
O Poder Judiciário entende que essas justificativas são insuficientes e abusivas.
Desde que o medicamento seja aprovado pela Anvisa e tenha sido indicado pelo médico responsável como melhor tratamento ao paciente, o plano tem o dever de garantir o tratamento. Há, ainda, entendimento majoritário no sentido de que, embora muitas doenças tratadas com medicamentos de alto custo não possuem cura, o tratamento é fundamental para proporcionar melhor qualidade de vida ao paciente.
Logo, o plano de saúde não pode interferir no tratamento indicado ao paciente utilizando tais argumentos, restando aos beneficiários a opção de ingressar na justiça para viabilizar o fornecimento dos medicamentos necessários.
Ingressar com ação judicial contra o plano de saúde
Esses abusos cometidos pelos planos definitivamente são passíveis de ação judicial, inclusive é possível obter autorização imediata do tratamento médico através de pedidos liminares.
Caso o cliente do plano de saúde receba negativas de cobertura, a primeira atitude a ser tomada é reunir todos os documentos necessários para expor e comprovar os fatos.
Você irá precisar ter os seguintes documentos em mãos:
Relatório médico detalhado com CID, laudos e exames recentes que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
Documentos que comprovem a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativas por escrito, entre outros;
Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
Cópia do contrato do plano de saúde; e,
Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.
Com tudo em mãos, você precisará definir quem fará a sua representação na justiça.
Não há necessidade de receio de retaliações por parte do plano de saúde.
Não tenha medo. Se houver negativa abusiva, o consumidor pode acionar o Poder Judiciário para garantir os seus direitos. A justiça tem demonstrado entendimento favorável ao consumidor nos quesitos que envolvem atitudes abusivas das operadoras de planos de saúde.
Essas informações foram úteis para você? Aqui na NB Advogados nos dedicamos ao máximo para levar esse tipo de conhecimento até você.
Caso tenha ficado com alguma dúvida, busque quem entende do assunto e pode garantir os seus direitos. Será um prazer recebê-lo(a)!
📞 Fixo: (51) 3395-3226
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