Plano de saúde x doença preexistente: Planos de saúde podem recusar paciente com doença preexistente?
- NB Advogados Associados
- 12 de mai.
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Contratar um plano de saúde gera segurança, mas para quem já convive com alguma condição médica, surge uma dúvida comum: a operadora pode recusar a minha adesão? Entender as regras da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é fundamental para garantir o acesso ao atendimento.
O plano de saúde pode recusar um paciente?
A resposta curta é não. Nenhuma operadora pode impedir a contratação de um plano devido a uma doença ou lesão preexistente. Essa prática é considerada "seleção de risco" e é proibida por lei.
O que é considerado doença preexistente?
São condições de saúde que o beneficiário (ou seu representante legal) já saiba ser portador no momento da assinatura do contrato. Se o paciente desconhecia a doença na época da contratação, ela não pode ser classificada como preexistente para fins de restrição de cobertura.
Como funciona a cobertura nesses casos?
Embora não possa recusar o cliente, o plano pode aplicar a Cobertura Parcial Temporária (CPT).
Prazo: Pode durar até 24 meses.
Restrições: Durante esse período, o plano pode suspender a cobertura para procedimentos de alta complexidade, cirurgias ou leitos de alta tecnologia (UTI/CTI) diretamente relacionados à doença declarada.
O que continua coberto: Consultas, exames simples e tratamentos que não tenham relação direta com a preexistência seguem as carências normais do contrato.
Pontos importantes para o consumidor
Urgência e Emergência: Atendimentos de urgência devem ser cobertos após 24 horas da contratação, mesmo que relacionados a uma doença preexistente.
Declaração de Saúde: É obrigatório informar honestamente as condições conhecidas. Omitir informações pode ser considerado fraude e levar ao cancelamento do contrato após processo administrativo.
Exames Admissoriais: Se a operadora não exigiu exames médicos no momento da adesão, ela terá dificuldade em alegar má-fé ou omissão do paciente posteriormente para negar atendimento.
Portabilidade: Ao mudar de plano cumprindo os requisitos de permanência, o beneficiário pode levar suas carências e não ser submetido a uma nova CPT na nova operadora.
Se você enfrentar uma negativa injustificada, o caminho é solicitar o motivo por escrito, registrar reclamação na ANS e, se necessário, buscar orientação jurídica especializada.
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