Ao receber a negativa, é inevitável que você sinta frustração. Muitos planos negam o tratamento sem sequer fornecer a justificativa formalmente ao cliente. Mas existem caminhos para garantir que seus direitos sejam respeitados e seu tratamento garantido.
Cobertura obrigatória
A Lei dos Planos de Saúde estabelece uma cobertura mínima obrigatória para todos os planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999. Essa cobertura inclui, entre outros procedimentos:
Internações hospitalares (cirurgias, quimioterapia e radioterapia)
Parto e pós-parto;
Tratamentos de doenças e lesões preexistentes;
Atendimento ambulatorial (consultas, exames e procedimentos)
Fornecimento de medicamentos, próteses, órteses e outros materiais especiais.
Como agir em caso de negativa de cobertura pelo plano de saúde?
Solicite a formalização da negativa com a respectiva justificativa por escrito
Reúna toda a orientação médica (relatórios médicos, exames, etc) que comprove a necessidade do tratamento negado
Busque orientação jurídica, entre com um recurso na ANS (Agência nacional de saúde) ou dê início a uma ação judicial
Casos em que a negativa do plano de saúde é permitida pela lei
Em alguns casos, a operadora do Plano de Saúde não descumpre a lei ao deixar de conceder a cobertura de alguns procedimentos. Esses casos ocorrem quando:
há falta de indicação médica
se o procedimento buscado for considerado experimental ou desnecessário
quando estabelecida cláusula contratual que limite a cobertura obrigatória
As negativas de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde são uma das principais reclamações dos usuários. A justiça frequentemente determina que planos de saúde cubram tratamentos e medicamentos, incluindo aqueles de alto custo.
Você ou algum familiar já teve um medicamento ou tratamento negado? Não precisa passar por isso sozinho.
Entre em contato e tire suas dúvidas conosco.
📞 Fixo: (51) 3395-3226
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