Plano de saúde deve cobrir procedimento fora do rol da ANS para paciente com câncer

29 de set.

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Receber o diagnóstico de uma doença grave, como o câncer, já representa um momento de imenso desgaste físico e emocional. A situação se torna ainda mais angustiante quando o tratamento prescrito com urgência pelo médico é negado pelo plano de saúde sob a justificativa de que a técnica ou o procedimento "não consta no rol de cobertura obrigatória da ANS".

No entanto, a jurisprudência brasileira vem se consolidando firmemente no sentido de proteger a vida e a saúde do consumidor. Uma decisão recente da 9ª Vara Cível de Brasília ilustra com clareza esse entendimento: a Justiça determinou que uma operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse, em caráter de urgência, um procedimento de ablação percutânea para um paciente oncológico, mesmo o método não constando na lista da agência reguladora.

O Caso Concreto: Quando a Medicina Esgota as Opções Convencionais

No caso analisado pelo Judiciário, o paciente diagnosticado com um tumor oncológico de alto grau (leiomiossarcoma) já havia atingido a dose cumulativa máxima e segura da medicação quimioterápica tradicional. A continuidade do fármaco representava um risco real e irreversível de toxicidade cardíaca.

Sem alternativas eficazes previstas na lista da agência reguladora para o estágio da doença, a equipe médica prescreveu a ablação percutânea guiada por imagem como a opção mais adequada para conter a progressão tumoral, garantindo maior preservação funcional e menor morbidade ao paciente. Diante da recusa administrativa do plano, a Justiça concedeu a liminar para garantir a realização imediata do procedimento e o fornecimento de todos os insumos necessários.

Por Que a Ausência no Rol da ANS Não Justifica a Negativa?

Muitos beneficiários acreditam erroneamente que a recusa da operadora é definitiva quando o procedimento não consta na lista da ANS. Contudo, em conformidade com o entendimento fixado pelo Supremo Tribunal Federal (STF), o rol da ANS não possui caráter estritamente absoluto quando a vida do paciente está em risco.

Para que a Justiça determine o custeio de uma terapia não listada, é necessário preencher critérios técnicos e jurídicos bem definidos:

Prescrição médica fundamentada: O relatório médico deve demonstrar com clareza a necessidade do procedimento e os riscos da não realização.
Inexistência de alternativa eficaz no rol: Comprovação de que as opções terapêuticas listadas na ANS já foram esgotadas, falharam ou são contraindicadas.
Evidências científicas e registro sanitário: O procedimento deve possuir eficácia e segurança amparadas por estudos científicos e registro regular na Anvisa.

Quem Define o Tratamento É o Médico, Não a Operadora

Um dos pilares jurídicos mais relevantes reafirmados pela decisão é o de que quem estabelece a conduta terapêutica é o médico responsável pelo acompanhamento do paciente, e não a operadora de saúde.

Se o contrato firmado prevê a cobertura para o tratamento da doença oncológica, o plano não pode limitar ou excluir a técnica mais moderna e adequada prescrita pelo profissional para o controle da enfermidade. A ingerência da operadora na escolha da conduta médica afronta a própria finalidade do contrato de assistência à saúde.

O Que Fazer em Caso de Negativa de Tratamento?

Se você ou um familiar enfrentam uma recusa de exames, cirurgias, medicamentos ou procedimentos sob a alegação de falta de previsão no rol da ANS, adote as seguintes providências:

Exija a negativa formal por escrito: O plano de saúde tem a obrigação legal de fornecer a justificativa fundamentada da recusa.
Solicite um laudo médico detalhado: Peça ao médico assistente um relatório completo explicando o histórico do paciente, a urgência da medida, a inexistência de substitutos eficazes e os riscos do atraso.
Consulte assessoria jurídica especializada: Um advogado atuante em Direito à Saúde poderá avaliar a situação e ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar (tutela de urgência) para buscar a liberação rápida do tratamento.