TJ/SP determina que Plano de Saúde reembolse integralmente cirurgia de apêndice

O caso envolveu uma cirurgia de apendicectomia por videolaparoscopia de urgência, cujas despesas chegaram a R$ 26 mil, das quais somente parte havia sido restituída pela operadora do Plano de Saúde.

No caso, o contratante do Plano de Saúde alegou que o contrato não previa de forma clara os critérios de cálculo e que houve omissão quanto à cobertura de honorários de profissionais auxiliares.

Segundo avaliação médica, a presença de um auxiliar era necessária, mas a operadora recusou o reembolso dos valores pagos a esse profissional, alegando falta de previsão contratual.

Em 1ª instância, o juízo determinou somente o pagamento de R$ 3,4 mil, diferença entre o que já havia sido reembolsado e o que seria devido segundo a tabela da própria seguradora. O cálculo contemplava honorários de cirurgião, anestesista e um auxiliar, mas não do instrumentador.

Contudo, foi interposto recurso e o colegiado reformou a sentença, determinando o reembolso integral das despesas médicas relacionadas ao procedimento.

Ao analisar o caso, o relator destacou que não houve comprovação adequada sobre os parâmetros adotados pela operadora e também enfatizou que a exclusão de cobertura para o instrumentador cirúrgico afronta o art. 51, IV, do CDC, por impor desvantagem excessiva ao consumidor.

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