Cobrança hospitalar após internação: o que fazer quando o plano de saúde não paga a conta?

Muitos pacientes, meses ou até anos após uma alta hospitalar, são surpreendidos por uma notificação de cobrança judicial. A situação gera angústia: afinal, por que o hospital está cobrando diretamente o usuário se ele possui um plano de saúde?

Essa prática tem se tornado comum e acontece, geralmente, devido a divergências administrativas entre o hospital e a operadora de saúde. Entenda por que isso ocorre e como proteger os seus direitos.

Por que a conta chega para você?

Quando o plano de saúde se recusa a pagar uma despesa apresentada pelo hospital, ocorre o que chamamos de glosa. Os motivos mais frequentes são:

1. Falhas Administrativas: Erros no preenchimento de guias de autorização.

2. Recusas Técnicas: Inconsistências entre o que o médico solicitou e o que foi realizado.

3. Glosas Lineares: Quando a operadora contesta a necessidade de um medicamento ou material específico usado no tratamento.

Nesses casos, se o hospital não consegue receber da operadora, ele pode tentar reverter a cobrança para o paciente, transformando a conta em particular.

O plano de saúde é obrigado a cobrir tudo?

Sim. De acordo com a Lei 9.656/98, se o contrato prevê internação e o hospital faz parte da rede credenciada, a operadora deve garantir a cobertura de todos os insumos, taxas, medicamentos e materiais necessários ao tratamento.

Além disso, o Código de Defesa do Consumidor protege o paciente contra cláusulas abusivas que o coloquem em desvantagem exagerada. Se o médico indicou o procedimento, a negativa de cobertura fere a boa-fé do contrato.

Como se prevenir durante a internação

Para evitar surpresas futuras, considere estas medidas:

1. Confirme a Autorização: Certifique-se de que o hospital enviou e o plano aprovou o pedido de internação.

2. Atenção ao Termo de Responsabilidade: Hospitais costumam solicitar a assinatura de um termo onde o paciente assume custos não cobertos pelo plano. Leia atentamente e questione quais seriam essas possíveis despesas extras.

3. Proibição de Caução: Vale lembrar que é proibida a exigência de cheque-caução, notas promissórias ou qualquer garantia financeira para o atendimento, conforme normas da ANS.

Recebi uma cobrança judicial: e agora?

Se a cobrança já se tornou um processo na Justiça, o ideal é não ignorar os prazos.

1. Tente o contato direto: O primeiro passo é acionar a operadora para entender por que o pagamento não foi feito ao hospital.

2. Busque auxílio jurídico: Caso não haja solução amigável, um advogado especializado poderá apresentar a defesa técnica. Se ficar provado que o procedimento tinha cobertura obrigatória, a responsabilidade do pagamento volta a ser da operadora.

No caso de pacientes falecidos, a responsabilidade pode recair sobre os herdeiros, mas limitada ao valor da herança deixada. Por isso, manter a documentação médica organizada é essencial para garantir a segurança jurídica da família.

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